Lægepjece

ME/CFS

(Myalgisk Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome)

Lægelig konsulent professor Viggo Faber

 

INDHOLD:

- Diagnose
- Sygdomsforløb
- Etiologi
- Patogenese
- Laboratorieundersøgelser
- Behandling
- Prognose og fremtid
- Litteratur

 

Det er velkendt, at virusinfektioner kan efterfølges af forskellige neurologiske og reumatologiske symptomer. Inden for de seneste år er opmærksomheden rettet imod et postviralt neurologisk syndrom – Myalgisk Encephalomyelitis (ME) – syndromet kaldes også Chronic Fatigue Syndrome (CFS) eller Postviral Fatigue Syndrome (PVFS).

I Danmark anvender læger mest betegnelserne ME eller CFS.

I 1993 har WHO registreret sygdommen i sit internationale register som nummer G93.3 under betegnelsen ME eller PVFS i afsnittet om sygdomme i hjernen.

ME/CFS optræder i alle aldersklasser. Alle sociale lag kan rammes, men den er hyppigst blandt yngre og midaldrende voksne, og kvinder synes særligt disponerede. De mange kliniske symptomer er individuelt varierende. Der er kun få sikre objektive fund, men sygdommen diagnosticeres gennem bestemte kriterier, og visse undersøgelser, ikke mindst de immunologiske, kan afsløre organisk betinget baggrund.

 

DIAGNOSE

 

MAJOR-KRITERIER

1. Pludselig indsættende persisterende eller gradvis idelig tilbagevendende udmattelse eller abnorm trætbarhed (ikke søvnighed) hos en person uden tidligere lignende symptomer. Den fysiske udmattelse er så udtalt, at daglige middelaktiviteter er reduceret til mindre end 50% af personens præmorbide aktivitetsniveau og med en varighed på mindst 6 måneder.

2. Andre årsager til kronisk udmattelse skal udelukkes. Der kræves derfor nøje sygehistorie, familiær disposition, objektiv undersøgelse og relevante laboratorieundersøgelser for at ekskludere tilstedeværelse af maligne sygdomme, autoimmune sygdomme, bindevævslidelser, kroniske bakterielle eller parasitære infektioner, neuromuskulære, endokrine, psykiatriske lidelser, medicinmisbrug og forgiftninger.

 

MINOR-KRITERIER

A.  Symptomkriterier:

1. Generaliseret muskelsvaghed efter aktivitet.
2. Myalgier.
3. Abnormt forlænget muskeltræthed efter fysisk anstrengelse, som tidligere ville være tolereret uden symptomer.
4. Subfebrilia.
5. Synkesmerter/halsirritation.
6. Ømme lymfeknuder på halsen og i axiller.
7. Hovedpine af type, mønster og sværhedsgrad, som er forskellig fra eventuel præmorbidt hovedpinemønster.
8. Varierende ledsmerter uden objektive ledforandringer.
9. Neuropsykologiske klager i form af lys- og lydfølsomhed, forbigående synsforstyrrelser, koncentrationsbesvær, hukommelsesbesvær, depression, øget irritabilitet og/eller konfusion.
10. Søvnforstyrrelse (hypersomni eller insomni).
11. Hovedsymptomerne skal være udviklet i løbet af få timer til få dage.

 

B.  Objektive kriterier:
(dokumenteret ved to lægeundersøgelser med mindst 1 måneds interval).

1. Subfebrilia.
2. Ikke ekssudativ pharyngitis.
3. Palpable, eventuelt ømme lymfeknuder, cervikalt eller aksillært.

 

Diagnosen kræver opfyldelse af to majorkriterier
og enten 8 symptomkriterier eller
6 symptomkriterier og 2 objektive kriterier.

 

Ovennævnte diagnostiske kriterier for ME/CFS blev offentliggjort i 1988 fra Centers for Disease Control (CDC) i Atlanta, Georgia.

Det drejer sig om en udelukkelsesdiagnose, men når sygdommen begynder efter en infektionssygdom og giver myalgiske symptomer, er der få andre sygdomme i vores del af verden, der minder om den.

Forhøjet temperatur, reel faryngitis og ømme lymfeglandler ses oftest ved den prodromale sygdom; senere er patienterne kun subfebrile eller har endda lavere temperatur end normal-befolkningen – og farynks føles ofte tør, ligesom lymfekirtlerne sjældent er særlig ømme; svimmelhed kan forekomme og blodtryk, der ofte er lavt normalt, kan vise ortostatisk hypotension. Enkelte oplever tilfælde af hypertension, med hovedpine, svimmelhed, måske kvalme og trykken i præcordiet.

Leddene kan være smertefulde, men er i reglen frit bevægelige og viser sjældent objektive forandringer.

Der er er ømme muskler og senetilhæftninger, som hos nogle patienter kan ligne, hvad man ser ved fibromyalgi.

Reflekser og sensibilitet kan vise moderate ændringer. Alle symptomer kan blusse op ved fysisk anstrengelse, interkurente infektioner, anæstesi, kirurgiske indgreb, stress-situationer og efter vaccination. Karakteristisk er også optræden af pludselig ”umotiveret” øgede symptomer, ledsaget af vekslende synsgener.

De sikre kendetegn ved ME/CFS er: - at muskelkraften, der kan være normal efter hvile, viser udtrætbarhed selv efter moderat eller beskeden motion. Efter muskelaktivitet uden pause kan der hos nogle patienter gå timer eller døgn før muskelkraften igen er normal. Ganske tilsvarende kan uafbrudt koncentration medføre langvarige kognitive gener, med nedsat koncentrationsevne og nedsat hukommelse.

 

SYGDOMSFORLØB

Det synes indlysende, at stress-faktorer spiller en rolle for patienter med ME/CFS, og som sådan dominerer infektioner som den initiale årsag og ved tilbagefald. Hos andre patienter optræder sygdommen efter operationer, traumer eller mere gradvist uden kendte ydre faktorer.

De hyppigst udløsende infektioner er tonsillitis, øvre luftvejsinfektioner, gastroenteritis, med eller uden diaré; symptomer som labyrintitis, eller myocarditis med eller uden brystsmerter; det kan ligne virale infektioner, men Mycoplasmatae, Chlamydiae o.a. bakterier kan også være ætiologiske faktorer (se senere).

Ved selve sygdommens start opleves i reglen hovedpine, kvalme, svimmelhed, muskel-smerter, intens sygdomsfølelse, og den hurtigt efterfølgende voldsomme udmattelse er ude af proportion med normal træthed og er kun af og til ledsaget af subfebril temperatur. Udmattelsen bliver forøget af muskel-arbejde, og kan sammenlignes med den, som kendes fra patienter med dissemineret sclerose. Udmattelsen persisterer trods afslapning, sengeleje, god varieret kost og fravær af fysisk og mental stress. Der kan optræde nedsat muskelkraft, søvnforstyrrelser og måske hypo- eller hyperæstesi i arme eller ben. Det er karakteristisk, at symptomerne kan svinge i intensitet fra dag til dag og endog fra time til time.

Sygdommen varierer fra patient til patient – fra lettere tilfælde, hvor patienten kan vende tilbage til sit arbejde, om end med reduceret aktivitetsniveau – til alvorligere tilfælde, hvor rekonvalescensen trækker ud i måneder med fortsatte svære symptomer. Ved megen hvile og aflastning kan den akutte sygdom bedres hos nogle. Andre patienter lider fortsat af den voldsomme og invaliderende udmattelse. Denne udmattelse er efter 6-12 måneder det vedvarende hovedsymptom ved ME/CFS. Der er betydelig fysisk og ofte også mental reduceret funktionsevne. Selv en moderat eller beskeden aktivitet, der præmorbidt ikke ville have generet, kan medføre timer-varende betydelig nedsat muskelkraft, forringet korttids-hukommelse eller vanskelighed ved at udføre kompleks tankegang, men den oprindelige intelligens er bevaret. Udmattelsen fremtræder klinisk som værende af central oprindelse, men en perifer komponent med involvering af muskelvævet ses ikke sjældent.

Andre systemer, fx  endocrine organer, kan medinddrages og give markante symptomer med hypotension, saltubalance, periodisk ødemtendens, og man skal være opmærksom på en latent mb. Addisonii. Den hyppigst optrædende immunologiske dysfunktion kan medføre nedsat resistens over for andre infektioner, herunder svamp i mund, mave-tarmkanal og vagina. Cirka 40% af patienterne har eller udvikler allergi/intolerance bl.a. over for fødemidler, hyppigst mælk, gluten, æg, tilsætningsstoffer, metaller, spiritus m.m. Det kan være et meget broget klinisk billede, således som det også fremgår af minor-kriterierne.

 

ETIOLOGI

Nyere undersøgelser tyder på, at der må være genetisk baggrund m.h.p. følsomhed over for visse infektioner og forklarer den store variation, og at man ikke har kunnet påvise et enkelt specifikt agens ved denne sygdom. Som baggrund må man også erindre, at der såvel er tale om initial, som reaktiverede infektioner, idet mange tidligere erhvervede agens er latente, som ved reduceret almen eller specifik resistens kan multipliceres, og give anledning til infektion.

Som initial infektion har man påvist enterovirus (Coxsackie-, ECHO- og Polio-virus), øvre respirationsvirus, Herpes simplex, Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, Human Herpes-6-virus, Borna- og Hepatitis-virus, men der er også set ME/CFS efter Helicobactor pylori, Campylobacter, Brucellae, Borrelia, Richettsia, Legionella og spirokaeter.

 

PATOGENESE

De patogenetiske faktorer er komplicerede, usikre og formentlig individuelle.

Hvorfor er der så mange kvinder? spørger visse psykiatere. Her deler ME/CFS skæbne med patienter med rheumatoid artritis, dissemineret sclerose, L.E.D. og andre autoimmune lidelser. Man kan også nævne anden hormonel konstitution som evt. årsag, eller mere udtalt tendens til kroniske Chlamydiainfektioner, og det er kvinder, der passer syge børn, og som derfor er mere udsat for børnesygdomme, herunder for HHV-6, der kan give neurologiske, autoimmune sygdomme hos voksne, da netop HHV-6 er neurotrop og kan medføre fokal inflammation og demyelinisering af den hvide substans, sv.t. scanningsbillederne ved denne sygdom. HHV-6, CMV og EBV udmærker sig ved at kunne inficere immunokompetente celler (T- og B-lymfocyter), ligesom de kan inficere karendothel-celler, hvilket kan føre til vasculitis med evt. koagulationforstyrrelse, cardiolipin-antistoffer og det klassiske syndrom herved.

Følgende immunologiske forstyrrelser peger direkte på organisk udløste symptomer: de initiale infektioner, fortsat subfebrilicitet, glandelforstørrelse, allergi, reaktivering af latente virus, autoimmune reaktioner med hyperimmunoglobulinæmi, sv.t. TH-2-dominans, herunder specifikke nerve- og hjerne-antistoffer, påvist i blod og spinalvæske. Desuden ses varierende cytokinspejl m.h.t. bl.a. cortisol og interferon, nedsat funktion af NK-celler, nedsat produktion af det cytolytiske granula protein, perforin. Mannose-bindende-protein, et opsonin, mangler ofte, og der kan påvises øgede frie radikaler i trætte muskler. Hertil kommer påvisning af infektiøst agens i væv.

Mange symptomer ved ME/CFS kan også skyldes forstyrrelser i den såkaldte ”hypothalamus-hypofyse-binyre-akse”, sandsynligvis ved ændret følsomhed af receptorer for neuropeptider, glycocorticoid, katokolaminer, serotoniner, o.m.a.

Mange har lagt vægt på Mitochondrie-abnormiteter som patogenetisk  af vigtighed med nedsat enzymaktivitet. Sådanne fund er bl.a. påvist ved nogle akutte virale infektioner.

Muskel-smerter og  -ømhed. Sjældent påvises enzymdefekter, men forskellige inflammationstyper, inklusiv vasculitis, er almindelige. Myotrope enterovirus og type-2 fibre kan ses i biopsier. Forandringerne er også sammenholdt med ”syrning” som hos atleter med ophobede frie radikaler.

Udmattelse ligner den, der ses ved Interferon behandling og svarer til den udmattelse, som ses ved kronisk tuberkulose eller ved fremskreden malign lidelse. Udmattelsen øges ved selv beskeden fysisk aktivitet.

Diareer kan skyldes infektion med virus, inklusive Cytomegalovirus, bakterier, protozoer, candida, eller fødemiddelintolerans/allergi. Cave laktose i medicamina ved evt. mælkeintolerans.

Allergi/intolerans ses hyppigt hos ME/CFS-patienter; fødemidler (mælk, gluten, æg, skaldyr, spiritus m.v.), nikkel, andre metaller, acetylsalicylsyre, antibiotika, anden medicin, cremer, tilsætningsstoffer.

Blodtryk oftest hypotensiv kan være konstitutionel, som øges efter indtræden af ME/CFS. Kan skyldes manglende kompensatorisk frigivelse af kotekolaminer, ligesom det sjældent påviste anfald af hypertension; dette kunne skyldes en overkompensation af denne produktion.

Hovedpine og svimmelhed kan have relation til ovenstående, men mange tyder dem som tegn på tidligere encephalitis.

Somatisering. For at stille diagnosen ME/CFS kræves bl.a., at pt. ikke må have psykiatriske lidelser. For at opfylde dette krav har mange søgt hjælp hos psykiatriske speciallæger.

Til trods herfor har en lille gruppe psykiatere i de senere år kørt en kampagne inden for mange  grupper af sundhedsvæsenet, i aviser, blade, radio og tv. Kampagnen går ud på, at de såkaldte nye sygdomme ikke har noget organisk grundlag, og som sådan hører ind under psykiatrien. Der fremføres intet videnskabeligt bevis for disse generaliserende tanker, og virker som et felttog, for at vinde kunder. Ulykkeligvis har proklamationen haft en vis effekt hos tilsyneladende letpåvirkelige eller naive individer, der har accepteret disse simplificerede postulater – men – mange patienter føler sig forhånede, spottede, diskriminerede eller latterliggjorte, og det oveni deres uforskyldte fysiske handikap med svære familiære og sociale problemer. Patienterne har været forsvarsløse, så man næsten tænker på brud på menneskerettighederne. Heldigvis har landets sundhedsminister for nylig udtalt, at ME/CFS ikke har nogen psykisk årsag.

 

LABORATORIEUNDERSØGELSER

Rutinemæssige blodundersøgelser ved ME/CFS afslører generelt ingen afvigelser fra normalværdier.

• Nogle få patienter har relativ lymfocytose.
• Der kan være neutropeni, selv ved manifest infektion.
• Eosinofili optræder ikke hyppigt i de større materialer.
• Sænkning og C-Reaktivt Protein er normale.
• Lever- og nyrefunktion er normale, men enkelte patienter kan dog have forhøjede leverenzymer.

• Røntgen af cor og lunger er normale.

• EKG er normalt, men nogle har tachycardi, extrasystoler.
• Arbejds-EKG kan vise andre tegn på myocarditis.

• Serum-elektrolytter og kreatinin er i reglen normale, men nogle patienter har tab af Kalium og Magnesium.
• Serum- og urin-carnitin kan være lave.
• Kreatinkinase og andre muskelenzymer kan måske afsløre myositis.

• Mikrobielle antistoffer kan afsløre tidligere infektioner.
• DNA-, RNA-teknik og polymerase chain reaktion (PCR) bl.a. i serum, mononukleære cellekulturer, muskelbiopsier mv. har i visse tilfælde vist persisterende infektion. IgM-antistoffer viser nylig eller reaktiveret infektion.

• Immunologiske undersøgelser er essentielt vigtige, men det er relativt få, der her i Danmark udføres på ikke forskningsmæssig basis.
• Der kan påvises lav IgA, høj IgM, medens IgG og IgE i reglen er normale. Af og til har man glæde af bestemmelse af IgG-subklasser.
• Autoantistoffer forekommer med let øget frekvens. Diagnostisk vigtig er antistoffer imod nerve- og hjernevæv i blod og spinalvæske.

• Cytokin-undersøgelser kan være vigtige i den akutte situation og til vurdering i en prospektiv analyse. Da ME/CFS opfattes som en individuel lidelse, kan sammenligning med værdier fra andre patienter være til beskeden nytte.

• Koncentration af pro-inflammatoriske tumor-necrotic factor kan være øget, men SR og CRP er sædvanligvis normale.

• En del patienter udviser allergi eller intolerans over for fødeemner, medicamina, tilsætningsstoffer m.v. (se tidligere). Nogle patienter er kutan anerge, andre viser store  kutane reaktioner.

• Rheumatologisk undersøgelse kan vise overgang til fibromyalgi.

• Neurologisk undersøgelse kan afsløre tegn på encefalitis.

• Neurofysiologisk undersøgelse har vist normal langtidshukommelse, men nedsat korttidshukommelse og nedsat koncentrationsevne.
• Spinalvæskeundersøgelse kan give vigtige oplysninger i den akutte fase, men sjældent ved senere undersøgelse.

• EEG- og CT-scanning er oftest normale, medens MR-scanning tit afslører læsioner i den hvide substans. Forandringerne er ikke patognomoniske.

• Psykiatriske og psykologiske undersøgelser kan sjældent afsløre en depression, men den er anderledes end den endogene depression. Der forekommer en fuldt forståelig frustration over det nedsatte funktionsniveau, det fysiske handikap, evt. tilkommende familiære eller arbejdsmæssige problemer og over for samfundets eller omgangskredsens manglende forståelse (se tidl.).

 

BEHANDLING

DA ME/CFS OPFATTES SOM EN INDIVIDUEL LIDELSE – MÅ BEHANDLINGEN OGSÅ VÆRE INDIVIDUEL.

Visse fællestræk er dog mulige. Patienter må vejledes, så de kender deres funktionsmuligheder og ikke overskrider grænserne herfor. De bør undgå fysisk og mentalt arbejde og bør ikke presse sig selv. Nok er almindelig motion af vigtighed, men kun i individuel afpasset omfang. Øvelser kan måske indrettes på en sådan måde, at der er skiftende aktivitet i måske fem minutter ad gangen med tilsvarende tidslang hvile. Brug af skiftende muskelgrupper kan ligeledes være med til at bevare en almen acceptabel fysisk tilstand.

Ro, hvile, sund alsidig kost (om muligt aht. evt. diæt).

Aktuelle og hvis kendte reaktiverede infektioner bør naturligvis behandles, og individuel symptombehandling kan lette nogle af de værste gener.

Smertebehandling er individuel, hver enkelt patient må prøve sig selv m.h.t. de sædvanlige non-steroide anti-inflammatoriske mediciner (NSAID), der har god anti-prostaglandin effekt, og trods tilsyneladende identisk indhold foretrækker nogle patienter hver sit. Nogle har glæde af calcium-antagonister, andre af anti-oxydantia, anti-histaminica, glycocorticoider (små doser). Det er kun få patienter med ME/CFS, der har haft gavn af serotonin-re-uptake hæmmere, og man bør huske, at mange ME/CFS-patienter har lav medicin-tolerance.

De nyere makrolider og doxacycliner o. a. har anti-inflammatorisk virkning, og mange patienter har en fornemmelse af bedring i de første uger p.gr. heraf. I.v. gammaglobulin kan have en immunologisk effekt, evt. sammen med anti-mikrobiel behandling.

Kronisk infektion med intracellulære bakterier (Mycoplasmatae, Chlamydiae, Legionella, Borrelia, Rickettsia) behandles ofte med lange serier af vekslende bredspektrede antibiotika (doxacyclin, nyere makrolider), men der er såvel tolerans- som bivirkningsproblemer. Kosttilskud kan være nødvendig med salte, vitaminer m.v.

 

Ampligen

Dobbelt-stranded ribonukleinsyre der stimulerer interferonproduktion er givet til nogle patienter som injektion i mange måneder. Det synes effektivt hos visse patienter (TH-2-ptt.?), men svære bivirkninger hos andre (TH-1-ptt.?).

Det er anvendt nu i mange år, men en endelig publikation savnes.

Alternativ medicin har naturligvis og forståeligt været anvendt i meget stor skala, og begejstrede meldinger er fremkommet til lige så stor skuffelse for nogle andre patienter, der forsøgte. I Danmark er vi læger nok ikke så kloge som de fleste kinesiske læger, der såvel behersker vestlig medicin som de for os sære urteblandinger.

Samarbejdende forskningsprojekter er indledt for mange år siden mellem Rigshospitalet og forskellige kinesiske universiteter.

Mange patienter med ME/CFS er invalide i Lovens forstand med en biologisk arbejdsevne på mindre end halvdelen eller to tredjedele af den præmorbide mulighed. De har derfor behov for lægeattester og støtte til brug ved ansøgninger om pension, hjemmehjælp eller hjælpemidler. Såvel lægelig som juridisk assistance kan blive nødvendig.

 

PROGNOSE OG FREMTID

Prognosen ved ME/CFS kendes ikke med sikkerhed. Et halvt års symptomer er kravet for at opfylde diagnosen. ME/CFS-patienter har bl.a. karakteristiske svingende symptomer, fra time til time eller fra døgn til døgn. Fortsætter symptomerne over 1-2 år uden tegn til remission, er mulighederne for varig bedring betydelig ringere; der er også danske patienter, der har haft invaliderende symptomer i over 8-10 år eller længere.

Interkurente infektioner skal i øvrigt behandles tidligt, og man skal være forsigtig med ikke strengt nødvendig vaccination.

Blot i de sidste 2-4 år har forskningen givet mange nye værdifulde oplysninger om patogenese m.v.; man kan derfor forvente, at man bliver klogere, at det bliver muligt at individualisere behandlingen meget bedre end nu.

 

LITTERATUR

1. Report from The National Task Force on Chronic Fatigue Syndrome, Post Viral Fatigue Syndrome, Myalgic Encephalomyelitis. Den engelske regering (Department of Health) har nedsat en kommission, der i 1994 udarbejdede en 135 siders rapport, hvis formål var: ”try to increase the care of patients with these syndromes in Great Britain”. Denne Task Force-rapport kan rekvireres i ME/CFS-foreningen for kr. 100,- plus porto.

2. Hyde, B., Goldstein, J., Levine, P.: The Clinical and Scientific Basis of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. The Nightingale Research Foundation. 1992; 1-722.

3. Holmes, GP, Kaplan, JE, Gantz, M. et al. Chronic Fatigue Syndrome: a working case definition. Ann Intern Med 1988; 108:387-9.

4. Post-viral Fatigue Syndrome. British Medical Bulletin 1991, 47, 4, 793-1010.

5. David S. Bell. The Doctor’s Guide to Chronic Fatigue Syndrome – Understanding, Treating, and Living With CFIDS. Addison-Wesley Publishing Company, 1995.

6. Patarca-Montero, R. (editor): Journal of Chronic Fatigue Syndrome. Multidisciplinary Innovations in Reseach, Theory & Clinical Practice. Vol. 6, Numbers 3-4, The Haworth Medical Press, 2000.

7. De Meirleir, K, Patarca-Montero, R (editors): Chronic Fatigue Syndrome. Critical Rewiews and Clinical Advances. The Haworth Medical Press, Inc., 2000.

I hhv. 1995 og 1999 afholdtes i Bruxelles den første og anden verdenskongres om ME/CFS. I 2001 afholdtes i Seattle i USA endnu en verdenskongres om CFS.